La chirurgie orthopédique et le diaphragme.


Découvrir les mécanismes diaphragmatiques permet de prendre conscience, que la médecine avec tous ses progres et ils sont nombreux, reste une belle machine dont on a le sentiment qu'il manque les roues. De ce point de vue il ne faut rien attendre de la génétique, car les anomalies fonctionnelles sont liées aux hazards de la vie. Cela peut etre lié a la profession, mais aussi a une multitude d'évènements. 

Apres plus 50 ans de pratique toutes mes insuffisances me sautent aux yeux, et je me demande si dans l'esprit d'un chirurgien orthopédiste, espérer controler le diaphragme ne relève pas d'une histoire de fous. 

Si c'était le cas il y a belle lurette que j'aurais cessé d'y consacré mes journées. 

Non ce qui est difficile c'est la compréhension des mécanismes.

La pratique chirurgicale c'est autre chose, elle relève du talent des orthopédistes, et ils nous ont montré qu'ils n'en manquent pas.

Je continue inlassablement a expliquer, car de mon point de vue, les mécanismes diaphragmatiques bien assimilés, se résument a leurs rapports.

C'est a dire au couple intercostaux abdominal pour les tissus mous, et a leurs liens osseux, le bassin et le rachis. Vous avez tout ça sous les mains si je puis dire.  

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Repérage tridimensionnel.
Je donne aux digitations du diaphragme la couleur rouge pour la partie montante et bleue pour la partie horizontale.
Maintenant pour les positionner je leur donne trois couleurs.
Dans un système uniforme elles se positionnent pour chaque hémithorax en rayonnant en direction de chaque pilier anatomique. A condition que les bissectrices soient a leur place c'est a dire au centre, on peut les répartir dans les deux dimensions.
Je montre également la tension de la membrane au centre sous l'action des piliers et des attaches dans l'orientation des parties montante et horizontale, associée a la contre pression intra abdominale.
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Forme du thorax et contraction diaphragmatique.
Ici je provoque la contraction inspiratoire en plaçant le point de pivot de la contraction en haut. j'obtiens ainsi une contraction de bas en haut ce qui fait monter la cote correspondante.
Pour que la bissectrice reste a sa place il faudrait que la contraction sur la partie horizontale tire sur la bissectrice de façon opposée,ce qui n'est pas possible car elle est décalée vers l'arriere.
La bissectrice se décale en augmentant la hauteur de la partie montante des dijitations correspondantes.
C'est l'inverse de face ou le décalage de la bissectrice augmente la longueur de la partie horizontale.
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Position du sternum et répartition des couleurs du diaphragme.
La position du sternum est essentielle si on veut comprendre la mobilité des cotes et du diaphr.
Ici je représente le sternum positionné normalement par rapport aux trois couleurs diaphragmatiques dans les trois dimensions.
Ensuite nous pourrons voir sa mobilité en fonction de celle des cotes et des digitations.
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Mobilité respiratoire par plans.
Vous pouvez voir a gauche la mobilité expiratoire, puis au centre la mobilité des 6e et 7e cotes avec un déplacement des bissectrices au profit des parties montantes qui augmentent. Le sternum qui est descendu a l'expiration ne remonte pas a l'inspiration.
Le sternum est toujours dissocié des cotes.
A droite la mobilité des memes cotes dans le plan frontal, avec un déplacement des bissectrices au profit de la partie horizontale qui augmente.
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Mobilité inspiratoire frontale et expiratoire sagittale.
On voit ici la mobilité frontale et sagittale des 6e 7è 11e et 12e cotes avec les digitations correspondantes.
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Unité de surface interc-diaphr. horiz.et aires d'application pressionnelles dépressionnelles.
Le couple diaphragme intercostaux ne peut etre compris que si on rapproche l'espace entre les digitations et leur contraction, de l'espace qui sépare les intercostaux par Unité de surface dans les deux plans.
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Orientation des surfaces d'application pressionnelle.
La surface d'application pressionnelle dépend de la forme du thorax.
Avec le thorax plat a gauche, les surfaces d'application antéro-postérieures s'opposent et obligent le thorax a s'ouvrir dans le plan frontal.
A droite c'est plus compliqué, les orientations pressionnelles antéro-postérieure n'agissent plus dans les memes plans et sont donc déconnectée.
Ce sont les surfaces d'application antérieures qui entrainent le thorax toujours vers l'avant, l'angle antérieur du thorax disparait. Les angles postérieurs se rapprochent et sont entrainés vers l'avant.
Les digitations ne s'opposent plus les une aux autres.
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Aires intercosto-iliaques verticales.
Ici je ne fais que rétablir le squelette original fermé,avant le découpage thoracique, c'est a dire que je supprime les intercostaux et les abdominaux et je solidarise le thorax avec le bassin.
Ce qu'il faut comprendre c'est que la mobilité d'un thorax normal ne change rien a ses rapports originels.
Par contre si ces rapports sont modifiés vous allez voir que ça change tout.
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Echappement diaphragmatique sagittal et cypho-lordose

Vous voyez ici a gauche la mise en place d'une cypho-lordose avec une bascule du bassin, et la projection des intercostaux des 11e et 12e cotes.

Puis du 10e espace intercostal et enfin du 6è espace.

La fragmentation en deux parties de la paroie abdominale entrainée par les digitations du transverse vers l'arrière.

La partie supérieure liée a l'échappement des digitations du diaphragme et la partie inférieure liée au bassin.

Ce qui conduit a la respiration duale. L'insp. et l'expiration ne se superposent plus.

 

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Positionnement et mobilité sternale et ses rapports avec le rachis.
Mobilité thoraco-vertébrale,inspiration expiration.Pendant l'expiration organisation des courbures du rachis en fonction du comportement sternal.
Sans changement ou avec repositionnement de la verticale.
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Positionnement des piliers anatomiques.

Les piliers anatomiques doivent etre au centre et a la verticale de l'espace thoraco pelvien.

Le schéma suivant vous montre que cette verticale ne peut etre positionnée que si la 12eme dorsale et la 12eme paire de cote sont placées dans l'orientation des cretes iliaques.

Il faut ensuite que la courbure lombaire place son centre a la verticale du centre phrénique.

Le systeme ne peut fonctionner qu'avec un déploiement uniforme du thorax, associé a un espace pelvien positionné sur l'axe de la coxo-fémorale.

Dans le cas contraire les piliers anatomiques sont remplacés par des piliers fonctionnels qui mettent en jeu la musculature abdominale d'une façon particulière parfaitement visible.

Digitations du diaphragme et bissectrices.

Cette image vous montre la contraction des digitations du diaphragme a partir des bissectrices condition nécessaire a un déploiement uniforme.

Observez la contraction en vous connectant sur youtube.

Hémi-thorax plat et épais orientation des digitations

Représentons une vue de dessus aproximative du bassin. Au dessus les orientations des digitations en fonction de la forme du thorax, j'ai conservé les courbures du dos et l'attache des piliers. Allez sur youtube dans 2ou3 jours pour voir les animations mais ici vous pouvez imaginer que les courbures, donc la position de l'attache des piliers, ainsi que leur orientation, ne peuvent pas etre la mème a gauche et a droite.

thorax épais contraction diaphr.interc.

Regardez l'image ci dessous qui représente un thorax épais en plan, avec en jaune la contraction des digitations du diaphragme, en bleu les bissectrices des courbures avec leur déplacement en blanc. Vous voyez l'échappement des digitations antérieures avec le décalage des bissectrices, aux dépends des parties montantes. L'échappement des digitations postérieures avec le décalage des bissectrices au dépend de la partie horizontale.

Dans ces conditions le centre phrénique est positionné d'une façon différente par rapport a l'attache vertébrale des piliers.

L'hémithorax gauche avec le diaphragme est en inspiration, mais l'hémithorax droit représente l'expiration avec les intercostaux.

Leur entrecroisement leur permet une fonction uniforme.

La contraction des intercostaux en rouge se fait a la fin de la contraction du diaphragme c'est a dire a partir de la position des bissectrices avec leur décalage la fonction expiratoire des intercostaux doit s'adapter a celle du diaphragme.

Ainsi l'échappement diaphramatique inspiratoire entraine un échappement intercostal expiratoire lié a la nouvelle position des bissectrices. Il faut bien comprendre que lorsque il ya contraction d'un coté, il y a relachement de l'autre mais sans perte de controle.

C'est un peu difficile, apres une expérience de bientot soixante ans l'auteur aurait bien des histoires a vous raconter. mais il faut savoir que ce travail doit conduire les jeunes chirurgien orthopédistes, a travailler d'une façon qui ne ressemblera pas du tout a celle  que vous connaissez aujourd'hui, excepté les cas extrèmes auxquels vous ètes confrontés.

Soyez tres vigilants dans l'observation des images sur youtube si elles ne vous paraissent pas suffisament claires demandez a l'auteur l'image avec un CD.

 

Redressement d'un rachis.

Le sch. suivant vous montre le redressement d'un rachis normal tel qu'on peut le rencontrer chez un enfant. Avec en jaune les deux vertèbres intermédiaires C7 D1 et D12 L1.placées sur la verticale et qui sont fixes.

Vous pouvez voir en rouge le sens de la mobilité, associée en blanc  au sens de la mobilité de la coxo fémorale en bas, et des cervicales en haut. L'articulation de la tete et des coxo fémorales sont sur la verticale et fixes. Le sch. de droite vous montre l'horloge qui préside aux mouvements du thorax et que j'ai placée au centre phrénique sur la verticale.Observez les animations sur youtube.   

Déplacement antérieur de la verticale a la tibio tarsienne par déformation discale.

L'image ci dessous vous montre a gauche un décalage de la verticale vers l'avant qui passe par la 3eme lombaire en court circuitant la coxo fémorale.

Le shéma suivant vous montre ce qui se passe, si vous associer la nouvelle position de la verticale, a un redressement de la colonne dorsale. L'animation sur youtube vous montrera que vous etes obligé de fabriquer une articulation.

Les 3eme et 4eme schéma vous montrent qu'associer la verticale a une déformation discale en cyphose ne nécessite pas l'intervention d'une articulation.

Ainsi sans toucher a la coxo fémorale vous pouvez déformer les trois courbures vertébrales par une tres légère déformation discale, de 12 vertebres vers l'avant et 12 vertebres vers l'arriere.

L'importance de cette manière de fonctionner vous sautera aux yeux si vous avez eu la patience d'apprendre un peu la mécanique diaphragmatique avec moi. Je ne vous conseille pas la faculté car il faut 60 ans pour comprendre le diaphragme.

 

 

Décalage de la verticale a la tibio-tarsienne avec redressement ou accentuation des courbures.

Allez voir sur youtube un déplacement élémentaire de la verticale a partir de la tibio-tarsienne, avec disparition des courbures ou accentuation. Deux déformations opposées.

Vous comprenez ainsi que la déformation des disques au début puis des corps progressivement ne peut pas etre la meme.

Vous voyez que je vous conduit par la main progressivement a votre métier de médecin, ce que vous etes avant de devenir par la force des choses des mécaniciens ou des menuisiers.

Quelqu'un a dit la maladie ce n'est rien le terrain c'est tout.

Vous avez simplement oublié.

 

Redressement dorsal et piliers anatomiques.

1_Décalage de la verticale a la T.T.avec redressement dorsal mais les 1ere et 12eme dorsale restent sur la verticale.

L'animation de la vue de dessus vous montre un décalage du centre dorsal vers l'avant et du sternum vers l'arrière le thorax dvient plat.

Le centre phrénique reste centrée, les piliers tendent a s'écarter.

Ils suivent les orientations des digitations et le décalage des bissectrices donne la hauteur des parties montantes antéro-post.

Décalage normal de la verticale.

L'observation des animations sur youtube vous montrera comment s'organisent les déplacements sans toucher a la mécanique respiratoire.

Les anomalies.

Traiter une anomalie avant qu'elle produise ses effets demande beaucoup plus de connaissances que de traiter une hernie discale. Avec beaucoup moins de chance de devenir un champion, mais quelles économies!!!

Cela ne peut s'envisager sans la connaissance de la mécanique squlettique normale.

Le schéma ci dessous fait apparaitre le mécanisme normal de repos, qui interdit les contraintes qui conduisent a la douleur. 

La verticale étant l'objectif final chaque anomalie se traduit par un changement dans la façon dont elle se met en place.

Chaque anomalie se répercute automatiquement de façon a ce que la verticale se rétablisse.

Ce qui fait que la douleur squelettique a le plus souvent une cause dont l'origine est ailleur.

Il est donc naturel de s'attacher aux mécanismes qui se mettent en place les premiers puisque les autres vont leur succéder.

Nous savons bien que le premier mécanisme squelettique a se mettre en place est le squelette thoracique.

Normalement la premiere spécialité a se mettre en place aurait du etre chirurgie du thorax, comme on a chirurgie du genou ou de l'épaule.

Oui mais pour ça il fallait d'abord apprendre le moteur du thorax 

diaphragme et intercostaux.

Ensuite les repérages angulaires des cotes sur lesquels agit le moteur dans les trois dimensions.

Evidemment il était beaucoup plus facile de regarder le rachis, malheureusement il vient apres.

Un chirurgien orthopédiste intelligent doit d'abord savoir observer les angles costaux dans les trois dimensions. Dans le cas contraire il attend de voir quelle sera la premiere articulation a faire les frais d'un dysfonctionnement. 

 

 

Les angles costaux.

L'image suivante vous montre une image angulaire de face, de profil, et en plan.

Cette derniere est particulièrement intéressante car elle permet de prendre en compte davantage d'éléments en meme temps.

Apres avoir observé ces angles,_en plan il s'agit de l'angle des cotes qui va du corps vertébral a l'apophyse transverse_allez sur youtube voir fonctionner ces angles. Avec la vue en plan vous allez apprendre beaucoup de choses. Nous allons la revoir souvent.  

Mobilité du thorax.

La mobilité du thorax n'est généralement pas prise en compte d'une maniére sérieuse, pour la raison simple qu'elle est liée a la fonction diaphragmatique. Ce grand inconnu sauf pour ceux qui suivent mon programme depuis une quinzaine d'années.

L'image ci dessous vous montre une particularité costo-diapragmatique-rachidienne fonction sur youtube.

La vue en plan vous fait découvrir une mobilité des cotes basses vers l'avant a l'inspiration sans mobilité des six premières cotes ce qui entraine une rotation sternale. Ce qui explique que si vous avez une cyphose dorsale que vous tentez de corriger, votre type respiratoire vous ramenera toujours a la position d'origine. 

Cette image doit vous faire penser que vous ne ferez rien d'intelligent sans prendre en compte l'angle sternal.

La projection vers l'avant des dernières cotes,vous montre également que l'angle du col des cotes, décale complètement la position et la forme du thorax par rapport a la verticale.

Il faut que vous cessiez de regardez le diaphragme comme un muscle respiratoire. C'est un muscle squelettique vous avez reçu un enseignement a l'envers. Evidemment par le vide pleural il entraine les poumons, mais tout aussi bien l'espace intra-abdominal ou vasculaire.

Il ouvre le thorax il ne fait pas monter les cotes. Pour vous obliger a en saisir l'importance, je fais une comparaison avec votre façon de travailler,si on vous demande d'aider une personne qui a perdu ses dents, vous lui en placerez une en haut et une en bas et pas au meme endroit, merci mais il a perdu l'appétit!    

Mobilité du dos en plan.

La compréhension de la mobilité du rachis sans prise en compte de la mobilité du thorax est une idiotie qui dure depuis des siècles.

_La courbure du dos est intimement liée a la forme du thorax.

_La respiration ne pouvant pas s'arreter elle est prioritaire sur la fonction rachidienne.

_Le thorax par ses dimensions présente un bras de levier plus important pour sa musculature, que celle du rachis contrairement aux apparences.

L'orientation de la mobilité du thorax, vous montre que les digitations ne peuvent pas se comporter de la mème façon, a gauche et a droite.

Ce qu'il faut savoir c'est que la contraction de chaque digitations nécessite pour une fonction normale c'est a dire uniforme deux conditions:

Elle doit recevoir une résistance a sa contraction.

1_ Au niveau des piliers.

2_Dans la diagonale qui lui correspond avec la digitation de l'hémithorax opposé.

Dans le cas contraire vous pourrez avoir une fonction qui correspond aux deux hémithorax de l'image ci dessous ou tout aussi bien une scoliose idiopathique. 

Orientation des digitations.

L'image ci dessous vous montre qu'il n'est pas possible d'avoir une résistance a la contraction des digitations qui passe par une diagonale thoracique.

Comprenez bien, Chaque digitation doit rencontrer une résistance qui passe par le centre phrénique. A moins de l'entrainer dans sa direction celui ci doit recevoir une résitance de sens diamètralement opposé. 

Comprendre la relation rachis diaphr.

L'image ci dessous vous montre les contraintes d'orientation auxquelles sont soumises les digitations du diaphragme en fonction:

_De la forme du thorax.

_De la forme du rachis.

_De la position de la coxo-fémorale, par rapport a la tibio tarsienne.

Ici le décage dans l'orientation des piliers est symétrique pour les deux thorax plat a droite et épais a gauche.

Résistance antéro-post. plus grande a droite qui entraine un écartement des deux hémi-thorax.

Et une résistance plus grande en arrière et latérale pour le thorax épais.

Ils entrainent un changement des courbures du rachis uniquement dans le plan sagittal.

Mais l'asymétrie entre les deux hémi-thorax va faire apparaitre une asymétrie entre les deux piliers anatomiques avec l'apparition de la scoliose idiopathique.

Déceler la scoliose idiopathique.

La scoliose idiopathique doit etre décelée impérativement avant la station debout, car apres elle peut etre confondue avec n'importe laquelle des attitudes scoliotiques.

Avant la station debout vous avez une scoliose a évolution grave tres peu compensée, et les mesures peuvent vous donner des informations fiables.

Une fois que l'enfant a réglé la verticale,vous etes confronté a des mécanismes intriqués,qui rendent les observations inextricables.

Le diaphragme ayant deux faces intra tho. et intra abdominale, il est logique de penser qu'il est plus facile de maitriser une des deux faces,avant d'etre confronté aux problèmes des deux faces en mème temps.

En terme de fonction nous avons deux hémithorax, liés entre eux au centre, par les deux piliers dont l'entrecroisement avec chaque hémithorax les maintient au centre.

Il faut se représenter les piliers au centre de quatre diagonales liées entre elles dont la position donne la forme du thorax. A la périphérie la position des bissectrices des courbures varient beaucoup ce qui donne cette impression de chaos dans la mulltitude des formes. Mais ces variations concernent le plan sagittal Chaque hémithorax est symétrique de l'autre dans sa fonction. Dans le plan frontal c'est différent, une asymétrie entre les deux hémithorax s'il elle existe ne peut dépasser une certaine valeur. Cette valeur critique a rechercher au niveau des deux pilers anatomiques signe la scoliose idiopathique.

La recherche de cette asymétrie qui donne jusqu'a un certain niveau l'attitude scoliotique, ne peut se faire sans la prise en compte de la position de la bissectrice des courbures, pour chaque diagonale.

 

Mieux comprendre l'échappement diaphragme- intercostaux-abdominal.

Ces mécanismes intriqués vous le savez sont simultanés dans les trois plans.

L'image suivante avec l'horloge, vous montrera animée sur youtube ce qui se passe. Et les suivantes si un de ces trois éléments se déconnecte des deux autres.( a suivre )

Vide pleural diaphragmatique et abdomen.

L'image ci dessous vous montre a gauche les bras des 4 personnages animés dans le meme sens de bas en haut.

Ce qui donne une augmentation du volume intra thoracique et intra abdominal, dans le plan frontal.

A droite c'est différent les deux persos du haut et ceux du bas tirent en sens contraire.

Ce qui donne une augmentation du volume intra thoracique, et un changement de forme de l'espace intra abdominal sans augmentation du volume.

nous allons revenir au mouvement des poulies pour voir pourquoi le diaphragme rest a sa place.