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Ce programme est mis a jour a des dates déterminees.

Cette étude est très difficile a appréhender pour un lecteur n'étant pas familiarisé avec les mécanismes diaphragmatiques. Elle oblige l'auteur a reprendre les explications et les schémas, dans un but de simplification autant que nécessaires.

L'auteur vous conseille de jeter préalablement un oeil, sur le petit film  notions générales de base.

Le diaphragme thoracique et ses implications squelettiques.

J’ai choisi de commencer cette présentation par le rachis pourquoi ?

Je ne peux traiter le diaphragme thoracique, qu’en faisant référence au centre phrénique. Le centre phrénique c’est l’endroit ou s’entrecroisent ou pas les  piliers anatomiques. 

Il est donc nécessaire d’établir la liaison du centre phrénique, avec l’implantation vertébrale des piliers anatomiques lombaires et cervicaux. Cela permet la référence à la verticale qui est la finalité squelettique.

   _ La mobilité des courbures du rachis et les vertèbres de transition.

Les vertèbres de transition séparent les trois courbures du rachis. Elles sont placées au niveau des disques, entre la tête et 1C.  7C et 1D. 12D et 1L. 5L et 1S.

Le disque qui sépare les vertèbres de transition est placé sur la verticale. Cela permet d’inverser les courbures vertébrales sans modifier leur rapport à la verticale. Cette mobilité conduit a une déformation symétrique des disques intervertébraux. C’est la condition nécessaire à un fonctionnement normal du rachis. Positionnée en dehors de la verticale, la déformation discale est remplacée par des articulations discales.

    _ La mobilité des vertèbres de translation et l’espace respiratoire.

Ce que j’appelle les vertèbres de translation et leurs disques sont placés au centre des courbures cervicale et lombaire. Leur mobilité horizontale déforme les disques de ces courbures symétriquement sans articulation. Elles positionnent les insertions des piliers anatomiques lombaires et cervicaux.

Elles sont placées sur une verticale qui passe par le centre intra thoracique.

Elles positionnent sur la même verticale le centre phrénique, et les piliers anatomiques lombaires et cervicaux liés aux intercostaux.

Les vertèbres de transition et de translation établissent ainsi la liaison entre la verticale vertébrale et la verticale respiratoire.

Pour comprendre le fonctionnement vertébro-thoracique, nous devons séparer les courbures cervicale et lombaire en deux parties, séparées par leur vertèbre de translation. Cette séparation est liée à leur changement d’orientation.

Nous avons donc deux hémi-courbures cervicales liées à la tête et au thorax. Et deux hémi-courbures lombaires liées au bassin et au thorax.

L’hémi-courbure pelvienne avec l’angle sacré, positionne l’insertion des piliers anatomiques lombaires. L’hémi-courbure thoracique positionne la 12è dorsale avec les derniers arcs costaux. Ce qui fixe la position de l’angle vertébral postérieur en arrière des piliers anatomiques lombaires.

L’hémi-courbure liée a la tête positionne l’insertion des piliers anatomiques cervicaux liés aux intercostaux. L’hémi-courbure thoracique positionne la 1^ère dorsale et les premiers arcs costaux. Ce qui fixe la position de l’angle vertébral en arrière des piliers anatomiques cervicaux.

La zone de transition cervicale avec la tête, positionne les otolithes sur la verticale des zones de translation.

Ce qui positionne les otolithes sur la verticale des piliers anatomiques lombaires et  des intercostaux.

 La liaison sur la même verticale des piliers anatomiques et du centre phrénique, permet la liaison avec la coxo-fémorale et la tibio-tarsienne. Elle passe par la dissociation des fessiers avec la masse commune, et du psoas iliaque.

Le maintient des piliers au centre permet au diaphragme d’exercer son action sur la totalité de l’espace thoraco-pevien. Il est ainsi le régulateur de la fonction intestinale et de l’évacuation des sécrétions bronchiques.

La mobilité du thorax dans un système a trois dimensions.

 Par sa face intra thoracique le diaphragme est lié au thorax.

Par sa face intra abdominale il est lié à l’abdomen.

Par l’intermédiaire du vide pleural, il est lié simultanément au centre du thorax et au centre de l’abdomen.

_ Ce qui implique trois liaisons.

  _  Une liaison pressionnelle inspiratoire au dessous du vide pleural.

  _  Une liaison  dépressionnelle inspiratoire au dessus du vide pleural.

  _ Une liaison pressionnelle dépressionnelle interne a coupole, entre la courbure du diaphragme et ses insertions.

 Ces trois liaisons étant inversées à l’expiration.

 La liaison respiratoire thoraco-abdominale est simultanée à partir du vide pleural. Elle empêche le refoulement ce qui permet au diaphragme de  redresser ses courbures à l’inspiration.

_ Et trois centres.

Un centre thoracique, un centre abdominal, et  un centre interne à la coupole. En liaison avec les centres des piliers anatomiques lombaires et cervicaux.

_ Le centre thoracique est formé a partir des centre bronchiques hémi-thoraciques. Il est centré par la réunion en diagonale des intercostaux croisés des deux hémi-thorax.

C’est l’espace compris entre les insertions du diaphragme et tous les intercostaux.

_ Le centre abdominal est formé par la réunion en diagonale des muscles grands et petits obliques. Placé au centre du transverse il est centré par ce que j’appelle l'unité de surface pressionnelle ombilicale horizontale. Placée au centre du transverse elle sépare les deux espaces sus et sous ombilical. 

_ Le centre interne a la coupole diaphragmatique. 

Les courbures du diaphragme forment un espace pressionnel dont la concavité regarde en bas. Elles s’opposent aux intercostaux liés aux six derniers arcs costaux. Je l’appelle _le décrochement xiphoïdien_ dont la concavité de la courbure regarde en haut. C’est l’espace pressionnel interne à la coupole diaphragmatique. Elle va de ses insertions costales a l’attache des piliers anatomiques en passant par le centre phrénique.

La contraction du diaphragme.

Dans un système à trois dimensions le diaphragme redresse ses courbures.

La notion d’appui diaphragmatique est importante, car on l’emploie souvent à tort. En effet le diaphragme fonctionne comme tous les muscles. Il  rapproche ses extrémités musculaires. Lié à une membrane il ne peut pas s’appuyer. Mais il doit être posé sur un objet pour garder sa forme.

C’est le rôle de la musculature abdominale de faire que cet objet reste à sa place.

Ainsi un diaphragme qui se contracte deux cents millions de fois au cours d’une vie, engendre deux cents millions de fois une contraction abdominale.

La  musculature du diaphragme occupe toute la circonférence thoracique.

Dans un système uniforme, on peut séparer 4 digitations du diaphragme, dont la contraction oppose les deux hémithorax dans les diagonales.

Elles passent par le centre phrénique. Elles établissent la liaison entre les angles antérieur et postérieur des côtes, dans les trois plans. Ce qui implique un fonctionnement hémi-thoracique uniforme avant d’être thoracique.

Pour que le thorax se déploie de façon uniforme, il faut que les côtes s’ouvrent sans monter ni descendre.

Cette contraction liée au changement d’orientation des courbures, passe par les bissectrices pour chaque digitation.

Le positionnement aux bissectrices des digitations, assure les rapports pressionnels entre partie montantes et horizontale. Et dans la diagonale avec celles de l’hémi-thorax opposé.

Cette contraction en passant par le centre phrénique, implique une résistance des piliers anatomiques du coté opposé.

Les courbures du diaphragme forment un espace pressionnel dont la concavité regarde en bas. Elles s’opposent aux intercostaux liés a la base du thorax. Je l’appelle__ le décrochement xiphoïdien dont la concavité de la courbure regarde en haut. C’est l’espace pressionnel interne à la coupole diaphragmatique.

L’espace interne a la coupole diaphragmatique.

Il est formé en haut par la courbure du diaphragme dont la concavité est abdominale. Elle regarde en bas et répond à l’espace pressionnel abdominal. Et en bas par ses insertions costales, qui forment une courbure dont la concavité est thoracique. Elle regarde en haut et répond à l’espace dépressionnel thoracique.

Il est compris entre les six derniers arcs costaux et la courbure du diaphragme. Il forme un espace pressionnel qui oppose les parties montantes et horizontale des courbures aux intercostaux croisés.

C’est dans cet espace que je place les poulies de réflexion liées à chaque élément contractile du diaphragme.

Leurs rapports positionnent les bissectrices des deux courbures et déterminent la forme des poulies.

Je les sépare en deux hémi-poulies de réflexion. Une hémi-poulie supérieure liée à la courbure du diaphragme, et une hémi-poulie inférieure liée à la courbure du décrochement xiphoïdien.

Positionnés normalement, les courbures trouvent leur place par rapport au centre phrénique, aux piliers anatomiques, et aux crêtes iliaques qui leur donne l’accès à l’espace pelvien. 

La mobilité du thorax dans un système a deux dimensions. 

   _ L’échappement inspiratoire frontal et expiratoire sagittal et les diagonales.

Le décalage des bissectrices est symétrique par rapport au centre phrénique.

Les côtes sont des arcs déformables dans un système uniforme.

Dans un système non uniforme, l’arc est remplacé par une fonction angulaire des côtes par plans. En partant du rachis on peut détacher, les angles rachidiens, les angles sagittaux et les angles sternaux. Les attaches des digitations sur les côtes, se positionnent par plans.

Ce qui donne au décrochement xiphoïdien sa forme et celle des courbures. Le décalage des bissectrices, dissocie les mécanismes inspiratoire et expiratoire.

J’appelle un échappement le décalage des bissectrices, en faveur de la partie horizontale ou verticale des courbures du diaphragme. Il se traduit par des rapports pressionnels différents, entre la partie horizontale et verticale d’une courbure. Il résulte d’une rupture entre la contraction du diaphragme et la résistance intercostale dans un plan a l’insp. Suivie d’une rupture entre la contraction des intercostaux et la résistance du diaphragme a l’exp. dans le plan opposé.

Si j’introduis deux hémi-poulies elles seront elliptiques à grand axe horizontal et vertical dans le plan opposé.

Le couple inspiratoire diaphragme intercostal frontal.

Il associe dans un même plan des digitation et des intercostaux. Ils perdent leur complémentarité avec les autres plans.

Un échappement pressionnel  inspiratoire frontal écarte les bissectrices. Il donne un avantage pressionnel a la partie horizontale qui tend à refouler.

Les angles vertébraux et sternaux montent, ce qui verticalise les angles sagittaux.

Le couple expiratoire diaphragme intercostal sagittal.

Conséquence de l’échappement frontal. Il provoque un échappement dépressionnel expiratoire sagittal. Ce qui rapproche les courbures antérieure et postérieure. Il donne un avantage pressionnel aux parties montantes antéro-postérieures.

L’angle sagittal des côtes et le sternum s’abaissent le décrochement xiphoïdien devient plat.

Si le décalage est symétrique par rapport au centre phrénique, les  piliers anatomiques restent au centre.

Mais avec un échappement inspiratoire frontal symétrique, vous pouvez avoir un échappement expiratoire sagittal asymétrique. Ce qui modifie l’orientation des piliers anatomiques, par rapport à leurs insertions vertébrales.

Les piliers anatomiques gardent la verticale à partir de leur insertion vertébrale si l’inspiration et l’expiration sont symétriques par rapport au centre phrénique. L’asymétrie modifie  l’orientation  des piliers anatomiques, dont la liaison avec la verticale disparait.

J’appelle pilier fonctionnel, le remplacement des piliers anatomiques quand ils ne peuvent plus garder la verticale. Il nécessite une liaison expiratoire différente entre les bissectrices des courbures, et leur liaison avec les faisceaux abdominaux.

Si c’est la partie montante antérieure qui devient dominante, un pilier fonctionnel antérieur expiratoire se met en place. Son orientation tend à faire disparaitre la courbure dorsale.

Si c’est la partie montante postérieure qui devient dominante, un pilier fonctionnel postérieur expiratoire se met en place. Son orientation tend à accentuer le déjettement postérieur que la cyphose dorsale accompagne.

Le rétablissement de la verticale implique la mise en place d’un pilier fonctionnel cervical, en liaison avec les intercostaux.

_ L’échappement inspiratoire sagittal asymétrique.

Il rapproche et fait monter les angles sagittaux au lieu de les déployer.

C’est l’échappement inspiratoire par rapport au centre phrénique, des bissectrices de la courbure antérieure. Il donne un avantage pressionnel a la partie horizontale qui tend à refouler. Les digitations antérieures perdent de la hauteur au profit de la partie horizontale qui se décale vers le haut et tend à refouler.

Les côtes montent au lieu de se déployer. Elles entrainent les angles rachidiens dans le plan sagittal.

Ce qui entraine un échappement des angles sagittaux des dernières côtes vers l’avant.

L’angle du col place normalement les arcs costaux qui partent du rachis en arrière de leur attache vertébrale. Ce qui positionne les parties montantes postérieures en arrière des piliers anatomiques.

L’espace pressionnel du diaphragme est en liaison avec la totalité de l’espace abdominal. Ici un espace échappe a la pression. L’espace abdominal intégrant le bassin, cette liaison ne peut s’établir qu’en passant par ce que j’appelle l’unité de surface ombilicale. Elle sépare l’espace sous diaphragmatique de l’espace pelvien. C’est la que s’entrecroisent les faisceaux abdominaux.

En se portant vers l’avant, l’angle vertébral entraine les parties montantes postérieures en direction de l’ombilic.

La relation pressionnelle inspiratoire, entraine une liaison entre la courbure antérieure et des faisceaux du grand oblique et des grands droits au dessus de l’ombilic. Elle fait monter le sternum qui subit une rotation. Il provoque un refoulement au dessus de l’ombilic.

L’échappement de la courbure antérieure, est associé à un échappement dépressionnel expiratoire de la courbure postérieure dans l’orientation du petit oblique, au dessous de l’ombilic. Elle forme un pilier fonctionnel postérieur qui remplace les piliers anatomiques lombaires. . Elle provoque une occultation pressionnelle sur les organes de l’espace abdominal.

Si vous appartenez à ce morpho-type, en faisant une inspiration de profil, vous voyez votre diaphragme en haut.

 La scoliose non compensable.

Mais l’échappement inspiratoire frontal peut être asymétrique. Rappelons que les muscles du diaphragme occupent toute la circonférence du thorax. Mais on peut positionner les six ou sept digitations. Deux antérieures deux latérales et deux postérieures. Ce qui permet l’échappement symétrique par rapport au centre phrénique.

Mais avec un décalage asymétrique des angles vertéraux et sternaux les bissectrices se retrouvent positionnées dans les diagonales.

Ce qui donne deux piliers fonctionnels antéro-postérieurs hémithoraciques, dont l’action complémentaire est asymétrique.

Avec un échappement inspiratoire frontal symétrique par rapport aux piliers anatomiques associé à un pilier fonctionnel expiratoire asymétrique, les piliers fonctionnels gardent leur position au centre.

Mais avec un décalage des bissectrices d’un hémithorax, par rapport a  l’autre hémithorax c’est différent. Cela change les rapports pressionnels, entre les parties montantes et horizontales des digitations d’un hémithorax par rapport à l’autre.

Les deux hémithorax peuvent aussi se décaler par rapport a l'axe rachidien ce qui plus rarement donne une scoliose paradoxale.

Leur orientation dans les diagonales provoque la rotation du rachis. Que les piliers s’entrecroisent ou pas le système nerveux central établit cette liaison croisée. L’échappement des bissectrices par rapport aux piliers anatomiques, se retrouve au niveau des intercostaux. Les moyens actuels devraient permettre une analyse très fine chez l’enfant à partir de la position assise. 

Présente chez l’enfant avant la station debout, c’est une catastrophe. Les chirurgiens la connaissent bien une fois installée. L’objectif de cette étude est de la faire connaitre avant que l’enfant se mette debout.

Conclusion.

On peut éviter ces désordres à condition d’en avoir une connaissance précise. Je pense en particulier à l’école, car le rachis est encore très mobilisable. Apres on ne peut plus rien changer, l’organisation cérébrale qui règle ces mécanismes est beaucoup trop complexe.

Le chirurgien sans connaissance précise de ces désordres, est confronté au terrain et a ses exigences. On passe beaucoup de temps à lui reprocher ses prises de décision. Mon travail est de nature à l’aider, en établissant des rapports avec les articulations qu’il est amené à traiter.

La médecine a fait beaucoup de progrès, on ne saurait le nier. Ce qui n’enlève pas grand-chose a ce qui reste à faire. Mais ce n’est pas lui faire injure que de dire que dans la fonction respiratoire, elle a été au dessous de tout.

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